"Walk in" center

Event Lifetest (E5565WVD7/2189)

Versicherte Nummer :

  • Nachname *
  • Vorname *
  • Geburstag *
*
  • Adresse
  • PLZ
  • Stadt
  • Land
  • Mobiltelefon *
Bitte geben Sie nur Handynummern ein.
Für AUSLÄNDISCHE  HANDYNUMMERN beachten Sie bitte das internationale Format, zB:
- für Frankreich 0033 6 00 00 00 00
- für Italien 0039 000 000 00 00
- usw.
Dies ist wichtig, um sicherzustellen, dass Ihr COVID-Testergebnis gesendet wird.
  • Versicherungsgesellschaft
Ex : ASSURA, OKK, CSS, etc
  • Kartennummer
Ex : 80xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Indem ich auf die Versicherungsangaben verzichte, stimme ich zum, alle Kosten im Zusammenhang mit dem Covid – Screening selber zu tragen.
  • E-mail *
  • E-mail bestätigen *

Ihr Code zum Aufbewahren (auch per E-Mail) :